ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
- Информация о материале
- Категория: Щитовидная железа
- Опубликовано: 01.04.2018, 08:10
- Просмотров: 897
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (ВГ) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. Встречаемость врожденного гипотиреоза колеблется от 1 случая на 4.000-5000 новорожденных в Европе, Северной Америке, до 1 на 6.000-7.000 новорожденных в Японии, у лиц негроидной расы заболевание встречается достаточно редко. У девочек заболевание встречается в 2 раза чаше, чем у мальчиков (соотношение 2:1).
В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития и дифференцировки всех органов и систем. В первую очередь у плода, новорожденного ребенка "страдает" от недостатка тиреоидных гормонов центральная нервная система. Установлена тесная зависимость между сроками начала заместительной терапии и индексом интеллектуального развития ребенка в дальнейшем. Благоприятное умственное развитие можно ожидать только при начале лечения в первый месяц жизни ребенка.
В связи с достаточно ограниченными сроками, в которые необходимо диагностировать заболевание и начать лечение перед эндокринологами всегда стояла проблема поиска оптимальной системы ранней диагностики и лечения врожденного гипотиреоза.
В последние десятилетия благодаря развитию фундаментальных наук (экспериментальная эндокринология, молекулярная биология, генетика), высокочувствительных радиоиммунологических методов определения гормонов, аминокислот в крови - появилась реальная возможность массового обследования всех новорожденных на ряд врожденных заболеваний (фенилкетонурия, галактоземия, врожденная дисфункция коры надпочечников, болезнь кленового сиропа, гомоцистинурия), и прежде всего, учитывая частоту встречаемости — на врожденный гипотиреоз.
Впервые скрининг на врожденное заболевание (фенилкетонурия) был осуществлен в 1961 году, а 12 лет спустя в Канаде (Квебек) было проведено скрининговое обследование новорожденных на врожденный гипотиреоз, путем определения у новорожденных уровня Т4 радиоиммунологическим методом в сухом пятне крови на фильтровальной бумаге.
В настоящее время неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз рутинный и эффективный метод обследования новорожденных с целью ранней диагностики заболевания.
Скрининг на врожденный гипотиреоз позволяет диагностировать заболевание в первый месяц жизни ребенка, наличие высокоэффективных лекарственных форм для заместительной терапии (препараты левотироксина), позволяют проводить заместительную терапию в максимально физиологическом режиме и в оптимальной дозировке.
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНАЯ СИСТЕМА ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система плода развивается независимо от материнского влияния. К 10-12 неделям внутриутробного развития щитовидная железа плода способна накапливать йод и синтезировать йодтиронины. К этому времени гипофиз плода содержит ТТГ.
Содержание Т4 прогрессивно увеличивается с середины беременности к моменту родов. Уровень трийодтиронина у плода достаточно низок до 20 недели беременности, а затем, к концу беременности значительно возрастает до 60 нг/дл. Уровень тиреотропного гормона постепенно повышается и к моменту родов составляет около 10 мкЕд/мл. Приблизительно треть материнского тироксина проходит через плаценту к плоду и может влиять на развитие плода, особенно его мозга, до того, как начинается синтез собственных тиреоидных гормонов.
Плод, развивающийся в организме матери с гипофункцией щитовидной железы имеет повышенный риск развития патологии центральной нервной системы, и наоборот "гипотиреоидный" плод частично предохраняется материнским тироксином в процессе беременности.
При рождении и в первые минуты у новорожденного имеет место значительный выброс ТТГ, пик достигает 70 мкЕд/мл к 30 минуте после рождения у доношенных новорожденных. Затем постепенно наблюдается снижение уровня ТТГ, достигая к концу 2-3 дня - 10 мкЕд/мл. Острое повышение уровня ТТГ влечет за собой значительное возрастание уровней тироксина и трийодтиронина в течение первых часов жизни ребенка. Трийодтиронин в значительной степени образуется на периферии благодаря процессам конверсии.
ЭТИОЛОГИЯ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (ВГ) - одно из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний у детей.
Врожденный гипотиреоз — достаточно гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы или их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде. В последние годы в связи с развитием молекулярной биологии взгляды на этиологию многих форм врожденного гипотиреоза изменились.
Установлено, например, что дефект рецептора ТТГ приводит к нарушению синтеза тиреоидных гормонов и формированию в большинстве случаев врожденного зоба. В подавляющем большинстве случаев (85-90%) имеет место первичный врожденный гипотиреоз, в основе которого лежит дисгенезия щитовидной железы. Этот вариант гипотиреоза обычно возникает спорадически. В настоящее время найден ген, отвечающий за закладку щитовидной железы. На рис 2. представлены места наиболее типичного расположения щитовидной железы при ее дистопии. 
Существуют семейные случаи заболевания врожденным гипотиреозом с аутосомно-рецессивным типом наследования. Заболевание сопровождается увеличением щитовидной железы с раннего возраста. Гораздо реже (5-10% случаев) встречается вторичный врожденный гипотиреоз, проявляющийся изолированным дефицитом синтеза ТТГ, или пангипопитуитаризмом.
В последние годы внимание исследователей привлечено к редкой форме гипотиреоза, связанного с резистентностью тканей к тиреоидным гормонам, описано наследование этого признака, как по аутосомно-рецессивному, так и аутосомно-доминантному типам.
Неонатальный скрининг при этой форме заболевания невозможен, так как уровень ТТГ, тиреоидных гормонов находится чаще всего в пределах нормы. Обсуждается вопрос о возможности трансплацентарной передачи аутоантител к щитовидной железе от матери к плоду и развитие у ребенка вследствие этого врожденного гипотиреоза.
Особой формой гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Эта форма заболевания чаше всего имеет место в регионах эндемичных по недостатку йода. К развитию транзиторного гипотиреоза у новорожденного может приводить использование матерью во время беременности тиреостатических (и других препаратов), приводящих к нарушению синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой плода. Транзиторный гипотиреоз может возникнуть и в результате незрелости системы органификации йода, особенно у недоношенных, незрелых новорожденных.
В основе любой формы врожденного гипотиреоза лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Гипотироксинемия приводит к развитию дисметаболизма, снижению скорости протекания окислительных процессов, активности ферментативных систем, повышению трансмембранной клеточной проницаемости, накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и систем организма.
Больше других от недостатка тиреоидных гормонов у ребенка страдает центральная нервная система. Низкий уровень тиреоидных гормонов, особенно в первые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации нервных волокон, снижает накопление липидов, гликопротеидов в нервной ткани, что в конечном итоге вызывает морфофункциональные нарушения в мембранах нейронов, проводящих путях мозга. Следствием этих патологических процессов является развитие умственной отсталости, задержка психофизического развития ребенка.
Хотя эффективная заместительная терапия тиреоидными препаратами (тиреоидин) началась еще в 1930 году, умственная отсталость детей с врожденным гипотиреозом оставалась весьма распространенной, ввиду того, что предотвратить ее возможно лишь при начале лечения в первый месяц жизни ребенка.
С введением в клиническую практику высокочувствительных радиоиммунологических методов определения концентрации гормонов — Т4 и ТТГ в крови стала возможной ранняя диагностика ВГ, путем осуществления неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз.
ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ НОВОРОЖДЕННЫХ (ТГ) - это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови. Это состояние значительно увеличивает группу риска новорожденных, которая требует в дальнейшем (на поликлиническом этапе) пристального наблюдения, подтверждения или снятия диагноза.
Этиология. Транзиторный гипотиреоз новорожденных встречается гораздо чаще, чем его официально диагностируют. Транзиторное повышение уровня ТТГ в большинстве случаев связано с функциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы у ряда новорожденных в постнатальном периоде. Существует несколько групп риска новорожденных, у которых с наибольшей частотой встречается это состояние.
Недоношенные дети
Новорожденные с низким весом при рождении, внутриутробной гипотрофией
Новорожденные с внутриутробными вирусно-бактериальными инфекциями
Новорожденные от матерей, получавших во время беременности тиреостатические препараты
Новорожденные от матерей с эндемическим зобом, не получавшим во время беременности йодную профилактику
Новорожденные от матерей с заболеваниями щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз)
Прежде всего, это недоношенные дети, с гестационным возрастом менее 36 недель. Во-вторых, это новорожденные от матерей с заболеваниями щитовидной железы, которые во время беременности получали тиреостатические препараты. В последние годы все более активно обсуждается вопрос о возможности трансплацентарной передачи антител, блокирующих рецептор к ТТГ от матерей с такими заболеваниями, как диффузный токсический зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит и развитие вследствие этого у ребенка транзиторного гипотиреоза.
Не следует забывать о возможности развития транзиторного гипотиреоза у детей с внутриутробной (и постнатальной) гипотрофией, у детей с внутриутробными вирусно-бактериальными инфекциями.
Диагностика.
На этапе первичного скрининга практически невозможно отдифференцировать врожденный и Транзиторный гипотиреоз, хотя необходимо иметь ввиду, что транзиторный гипотиреоз сопровождается относительно менее высокими уровнями ТТГ (20 ~ 50,0 мкЕд/мл), чем врожденный (уровень ТТГ в большинстве случаев больше 50,0 мкЕд/мл).
ОШИБКИ И ОПТИМИЗАЦИЯ СКРИНИНГА НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
Скрининг предполагает массовое обследование новорожденных. В связи с большим количеством исследуемого материала возможен ряд ошибок на различных этапах обследования.
Наиболее частые причины возникновения ошибок при проведении скрининга на врожденный гипотиреоз.
Во-первых, очень важны сроки забора крови. Кровь должна быть взята на 4-5день после рождения (не раньше!), путем чрезкожной пункции (чаше из пятки, реже из пальца, мочки уха). В связи с тем, что в настоящее время практикуется достаточно ранняя выписка новорожденных из роддома, возможен вариант более раннего взятия крови(на 1-2 день жизни ребенка). Это недопустимо! В случаях взятия крови на 1-2 день жизни ребенка возможны "ложно положительные" варианты ответов, так как в норме в первые дни жизни уровень ТТГ достаточно высок (более 20 МкЕд/мл).
У недоношенных детей забор крови следует проводить не раньше 7 дня с момента рождения (оптимально на 7-14 день жизни), так как у этих детей достаточно высок процент транзиторного гипотиреоза в первые дни жизни.
Второй группой ошибок, которые могут привести к неправильной трактовке результатов, являются "человеческие" ошибки. Это в первую очередь технические ошибки — неправильный забор крови, ошибки при измерении результатов.
Третья группа ошибок связана с просчетами в информировании, игнорировании полученных данных. Возможны ошибки на этапе сообщения из лаборатории в поликлинику, нельзя исключить игнорирование результатов в поликлинике, либо в дальнейшем родителями.
В большинстве стран для скрининга на врожденный гипотиреоз применяют опредетение уровня ТТГ в сухом пятне крови.
В заключение, следует заметить, что возможны варианты гипотиреоза, с более поздним подъемом уровня ТТГ, уже после взятия крови по скрининг-программе. Кроме того, нельзя забывать о редких вариантах врожденного гипотиреоза при которых уровень ТТГ в крови нормальный (вторичный гипотиреоз, гипотиреоз связанный с резистентностью тканей к тиреоидным гормонам).
Учет всех этих факторов, исключение возможных ошибок позволит максимально оптимизировать программу по выявлению новорожденных с врожденным гипотиреозом.
