Notice: Undefined property: JDocumentHTML::$_generator in /home/p24786/www/shitovidki.ru/libraries/joomla/document/document.php on line 638
Гипотиреоз у детей

 ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (ВГ) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. Встречаемость врожденного гипотиреоза колеблется от 1 случая на 4.000-5000 новорожденных в Европе, Северной Америке, до 1 на 6.000-7.000 новорожденных в Японии, у лиц негроидной расы заболевание встречается достаточно редко. У девочек заболевание встречается в 2 раза чаше, чем у мальчиков (соотношение 2:1). 
 В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития и дифференцировки всех органов и систем. В первую очередь у плода, новорожденного ребенка "страдает" от недостатка тиреоидных гормонов центральная нервная система. Установлена тесная зависимость между сроками начала заместительной терапии и индексом интеллектуального развития ребенка в дальнейшем. Благоприятное умственное развитие можно ожидать только при начале лечения в первый месяц жизни ребенка.
 В связи с достаточно ограниченными сроками, в которые необходимо диагностировать заболевание и начать лечение перед эндокринологами всегда стояла проблема поиска оптимальной системы ранней диагностики и лечения врожденного гипотиреоза.
 В последние десятилетия благодаря развитию фундаментальных наук (экспериментальная эндокринология, молекулярная биология, генетика), высокочувствительных радиоиммунологических методов определения гормонов, аминокислот в крови - появилась реальная возможность массового обследования всех новорожденных на ряд врожденных заболеваний (фенилкетонурия, галактоземия, врожденная дисфункция коры надпочечников, болезнь кленового сиропа, гомоцистинурия), и прежде всего, учитывая частоту встречаемости — на врожденный гипотиреоз.
  Впервые скрининг на врожденное заболевание (фенилкетонурия) был осуществлен в 1961 году, а 12 лет спустя в Канаде (Квебек) было проведено скрининговое обследование новорожденных на врожденный гипотиреоз, путем определения у новорожденных уровня Т4 радиоиммунологическим методом в сухом пятне крови на фильтровальной бумаге. В настоящее время неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз рутинный и эффективный метод обследования новорожденных с целью ранней диагностики заболевания. Скрининг на врожденный гипотиреоз позволяет диагностировать заболевание в первый месяц жизни ребенка, наличие высокоэффективных лекарственных форм для заместительной терапии (препараты левотироксина), позволяют проводить заместительную терапию в максимально физиологическом режиме и в оптимальной дозировке.
 ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНАЯ СИСТЕМА ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система плода развивается независимо от материнского влияния. К 10-12 неделям внутриутробного развития щитовидная железа плода способна накапливать йод и синтезировать йодтиронины. К этому времени гипофиз плода содержит ТТГ.
 Содержание Т4 прогрессивно увеличивается с середины беременности к моменту родов. Уровень трийодтиронина у плода достаточно низок до 20 недели беременности, а затем, к концу беременности значительно возрастает до 60 нг/дл.
 Уровень тиреотропного гормона постепенно повышается и к моменту родов составляет около 10 мкЕд/мл. Приблизительно треть материнского тироксина проходит через плаценту к плоду и может влиять на развитие плода, особенно его мозга, до того, как начинается синтез собственных тиреоидных гормонов.
 Плод, развивающийся в организме матери с гипофункцией щитовидной железы имеет повышенный риск развития патологии центральной нервной системы, и наоборот "гипотиреоидный" плод частично предохраняется материнским тироксином в процессе беременности.
 При рождении и в первые минуты у новорожденного имеет место значительный выброс ТТГ, пик достигает 70 мкЕд/мл к 30 минуте после рождения у доношенных новорожденных. Затем постепенно наблюдается снижение уровня ТТГ, достигая к концу 2-3 дня - 10 мкЕд/мл. Острое повышение уровня ТТГ влечет за собой значительное возрастание уровней тироксина и трийодтиронина в течение первых часов жизни ребенка. Трийодтиронин в значительной степени образуется на периферии благодаря процессам конверсии.
 ЭТИОЛОГИЯ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (ВГ) - одно из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний у детей. Врожденный гипотиреоз — достаточно гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы или их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде. В последние годы в связи с развитием молекулярной биологии взгляды на этиологию многих форм врожденного гипотиреоза изменились.
 Установлено, например, что дефект рецептора ТТГ приводит к нарушению синтеза тиреоидных гормонов и формированию в большинстве случаев врожденного зоба.
 В подавляющем большинстве случаев (85-90%) имеет место первичный врожденный гипотиреоз, в основе которого лежит дисгенезия щитовидной железы. Этот вариант гипотиреоза обычно возникает спорадически. В настоящее время найден ген, отвечающий за закладку щитовидной железы.
 Существуют семейные случаи заболевания врожденным гипотиреозом с аутосомно-рецессивным типом наследования. Заболевание сопровождается увеличением щитовидной железы с раннего возраста. Гораздо реже (5-10% случаев) встречается вторичный врожденный гипотиреоз, проявляющийся изолированным дефицитом синтеза ТТГ, или пангипопитуитаризмом.
  В последние годы внимание исследователей привлечено к редкой форме гипотиреоза, связанного с резистентностью тканей к тиреоидным гормонам, описано наследование этого признака, как по аутосомно-рецессивному, так и аутосомно-доминантному типам.
  Неонатальный скрининг при этой форме заболевания невозможен, так как уровень ТТГ, тиреоидных гормонов находится чаще всего в пределах нормы. Обсуждается вопрос о возможности трансплацентарной передачи аутоантител к щитовидной железе от матери к плоду и развитие у ребенка вследствие этого врожденного гипотиреоза.
 Особой формой гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Эта форма заболевания чаше всего имеет место в регионах эндемичных по недостатку йода. К развитию транзиторного гипотиреоза у новорожденного может приводить использование матерью во время беременности тиреостатических (и других препаратов), приводящих к нарушению синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой плода. Транзиторный гипотиреоз может возникнуть и в результате незрелости системы органификации йода, особенно у недоношенных, незрелых новорожденных.
 Приводим наиболее распространенную на сегодняшний день классификацию врожденного гипотиреоза, в основе которой лежит уровень поражения (первичный, вторичный, периферический гипотиреоз) и основные этиологические факторы, ведущие к развитию заболевания.

Форма гипотиреозаЧастота встречаемости
I. Первичный гипотиреоз.

1:4000 (85-90%)

1.Дисгенезия щитовидной железы
а) Агенезия (атиреоз).
б) Гипогенезия (гипоплазия)
в) Дистопия
2. Дисгормоногенез1:30.000-50000 (5-10%)
а) Дефицит (дефект) рецепторов к ТТГ.
б) Дефект транспорта йодидов.
в) Дефект пероксидазной системы.
г) Дефект синтеза тиреоглобулина.
II. Вторичный (третичный гипотиреоз).

1:100.000 (3-4%)

1. Пангипопитуитаризм.
2. Изолированный дефицит синтеза ТТГ.
3. Аномалии гипоталамо-гипофизарной области
III. Периферическая резистентность к гормонам
 щитовидной железы
Частота неизвестна
IV. Транзиторный гипотиреоз
1. Медикаментозный гипотиреоз.
2. Гипотиреоз, индуцированный материнскими
тиреоблокируюшими антителами.

3. Идиопатический гипотиреоз.

 В основе любой формы врожденного гипотиреоза лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Гипотироксинемия приводит к развитию дисметаболизма, снижению скорости протекания окислительных процессов, активности ферментативных систем, повышению трансмембранной клеточной проницаемости, накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и систем организма.
Больше других от недостатка тиреоидных гормонов у ребенка страдает центральная нервная система. Низкий уровень тиреоидных гормонов, особенно в первые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации нервных волокон, снижает накопление липидов, гликопротеидов в нервной ткани, что в конечном итоге вызывает морфофункциональные нарушения в мембранах нейронов, проводящих путях мозга.  Следствием этих патологических процессов является развитие умственной отсталости, задержка психофизического развития ребенка.
 Хотя эффективная заместительная терапия тиреоидными препаратами (тиреоидин) началась еще в 1930 году, умственная отсталость детей с врожденным гипотиреозом оставалась весьма распространенной, ввиду того, что предотвратить ее возможно лишь при начале лечения в первый месяц жизни ребенка.
С введением в клиническую практику высокочувствительных радиоиммунологических методов определения концентрации гормонов — Т4 и ТТГ в крови стала возможной ранняя диагностика ВГ, путем осуществления неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз.

ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ НОВОРОЖДЕННЫХ (ТГ) - это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови. Это состояние значительно увеличивает группу риска новорожденных, которая требует в дальнейшем (на поликлиническом этапе) пристального наблюдения, подтверждения или снятия диагноза.
Этиология . Транзиторный гипотиреоз новорожденных встречается гораздо чаще, чем его официально диагностируют. Транзиторное повышение уровня ТТГ в большинстве случаев связано с функциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы у ряда новорожденных в постнатальном периоде. Существует несколько групп риска новорожденных, у которых с наибольшей частотой встречается это состояние.

Недоношенные дети
Новорожденные с низким весом при рождении, внутриутробной   гипотрофией
Новорожденные с внутриутробными вирусно-бактериальными инфекциями
Новорожденные от матерей, получавших во время беременности тиреостатические препараты
Новорожденные от матерей с эндемическим зобом, не получавшимво время беременности йодную профилактику
Новорожденные от матерей с заболеваниями щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз)



 Прежде всего, это недоношенные дети, с гестационным возрастом менее 36 недель. Во-вторых, это новорожденные от матерей с заболеваниями щитовидной железы, которые во время беременности получали тиреостатические препараты. В последние годы все более активно обсуждается вопрос о возможности трансплацентарной передачи антител, блокирующих рецептор к ТТГ от матерей с такими заболеваниями, как диффузный токсический зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит и развитие вследствие этого у ребенка транзиторного гипотиреоза.
 Не следует забывать о возможности развития транзиторного гипотиреоза у детей с внутриутробной (и постнатальной) гипотрофией, у детей с внутриутробными вирусно-бактериальными инфекциями.
Диагностика. На этапе первичного скрининга практически невозможно отдифференцировать врожденный и Транзиторный гипотиреоз, хотя необходимо иметь ввиду, что транзиторный гипотиреоз сопровождается относительно менее высокими уровнями ТТГ (20 ~ 50,0 мкЕд/мл), чем врожденный (уровень ТТГ в большинстве случаев больше 50,0 мкЕд/мл).
 Разграничение этих состояний необходимо проводить на II этапе скрининга, т.е. в поликлинических условиях, при повторном определении уровня ТТГ и св.Т4 в сыворотке крови ребенка.
Лечение. Транзиторная гипотироксинемия в большинстве случаев проходит самостоятельно, при исчезновении причины ее вызвавшей. В отдельных случаях показано назначение тиреоидных препаратов коротким курсом (обычно 3-4 недели) в возрастных дозировках.

Лечение врожденного гипотиреоза Сразу же после установления диагноза, а также в сомнительных случаях должна быть начата заместительная терапия тиреоидными препаратами. Лечение в большинстве стран начинают не позднее первого месяца жизни, в среднем на второй неделе (например, в Германии на 8-9 день, в Великобритании на 11-15 день).
 В комплекс лечебных мероприятии, особенно при врожденном гипотиреозе следует включать симптоматическую терапию (антианемическая, антирахитическая, витаугинотерапия), ЛФК, массаж, психофармокологические препараты для коррекции умственной отсталости.
 Не вызывает сомнения факт, что чем раньше начата заместительная терапия, тем благоприятнее прогноз. В редких случаях желаемого эффекта достичь не удается, даже при достаточно рано начатом лечении. В связи с этим в настоящее время ведутся разработки с целью пренатальной диагностики ВГ (определение уровня ТТГ в амниотической жидкости, уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери).

ОШИБКИ И ОПТИМИЗАЦИЯ СКРИНИНГА НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

 Скрининг предполагает массовое обследование новорожденных. В связи с большим количеством исследуемого материала возможен ряд ошибок на различных этапах обследования.

 

Наиболее частые причины возникновения ошибок при проведении скрининга на врожденный гипотиреоз.

• Неправильные сроки забора крови (раньше 3 дня)
• Неполная пропитка пятен на бланках
• Технические ошибки при измерении результатов
• "Информационные" ошибки на различных этапах:
лаборатория ==> поликлиника
поликлиника ==> родители
• Игнорирование родителями полученных результатов,
неявка в поликлинику для повторной сдачи крови

 Во-первых, очень важны сроки забора крови. Кровь должна быть взята на 4-5день после рождения (не раньше!), путем чрезкожной пункции (чаше из пятки, реже из пальца, мочки уха). В связи с тем, что в настоящее время практикуется достаточно ранняя выписка новорожденных из роддома, возможен вариант более раннего взятия крови(на 1-2 день жизни ребенка). Это недопустимо! В случаях взятия крови на 1-2 день жизни ребенка возможны "ложно положительные" варианты ответов, так как в норме в первые дни жизни уровень ТТГ достаточно высок (более 20 МкЕд/мл).

 У недоношенных детей забор крови следует проводить не раньше 7 дня с момента рождения (оптимально на 7-14 день жизни), так как у этих детей достаточно высок процент транзиторного гипотиреоза в первые дни жизни.
 Второй группой ошибок, которые могут привести к неправильной трактовке результатов, являются "человеческие" ошибки. Это в первую очередь технические ошибки — неправильный забор крови, ошибки при измерении результатов.
 Третья группа ошибок связана с просчетами в информировании, игнорировании полученных данных. Возможны ошибки на этапе сообщения из лаборатории в поликлинику, нельзя исключить игнорирование результатов в поликлинике, либо в дальнейшем родителями.
 В большинстве стран для скрининга на врожденный гипотиреоз применяют опредетение уровня ТТГ в сухом пятне крови, в некоторых странах определение уровня Т4. В таблице отражены возможные ложноотрицатепьные и ложноположительные результаты при проведении скрининга на врожденный гипотиреоз используя различные скрининг-методы.

 Ошибки различных "скрининг-методов"

 

Результат

Определение Т4

Определение ТТГ

Ложно-положительные

У недоношенных   детей
Ошибка метода

Ошибка метода

Ложно-отрицательные

Эктопия щитовидной   железы
Ошибка метода

Гипопитуитаризм
Ошибка метода

Повторное определение

1- 2 %

0,1 %


 В заключение, следует заметить, что возможны варианты гипотиреоза, с более поздним подъемом уровня ТТГ, уже после взятия крови по скрининг-программе. Кроме того, нельзя забывать о редких вариантах врожденного гипотиреоза при которых уровень ТТГ в крови нормальный (вторичный гипотиреоз, гипотиреоз связанный с резистентностью тканей к тиреоидным гормонам).
 Учет всех этих факторов, исключение возможных ошибок позволит максимально оптимизировать программу по выявлению новорожденных с врожденным гипотиреозом.

 



 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Кто на сайте?
Сейчас 109 гостей онлайн
Авторизация