Диагностические трудности при необычной клинике у детей и подростков с тиреоидитом Хашимото

  Введение
 Тиреоидит Хашимото является одним из самых распространенных аутоиммунных эндокринных заболеваний.
 У пациентов с тиреоидитом Хашимото функциональная активность щитовидной железы может быть различной: начиная от транзиторного гипертиреоза и заканчивая гипотиреозом..
 Следовательно, особенности клинического течения тиреоидит Хашимото могут быть различными. Большинство системных проявлений у пациентов с тиреоидит Хашимото возникает из-за снижения функции щитовидной железы и развития первичного гипотиреоза..
 Различные клинические проявления, связанные с гипофункцией органа (например, сердца, печени, кожи, почек) развиваются при длительном или тяжелом гипотиреозе..
 По этой причине пациенты до визита к эндокринологу могут быть направлены на консультацию к кардиологам, ревматологам, дерматологам..
 Экссудативный перикардит является частым проявлением гипотиреоза со стороны сердечно-сосудистой системы..
 Ревматические и костно-мышечные симптомы могут быть начальным проявлениями гипотиреоза..
 Однако, эти клинические проявления редко встречаются у детей и подростков..
  Клинические случаи.
 Случай 1.
 Девочка 10 лет поступила с жалобами на: боли в мышцах, недомогание, холод в руках и ногах, изменения цвета кожи пальцев в ответ на холод..
При сборе анамнеза не выявлено никаких травм, повышенной физической активности, инфекций или применения лекарственных препаратов за последнее время..
• Рост 124 см (-2.7 стандартное отклонение (SD)), вес 27 кг (-1.2SD). Выявлена низкорослость..
• Костный возраст соответствовал 8 годам..
• Частота сердечных сокращений (84/мин), частота дыхания (30/мин) и артериальное давление (95/50 мм.рт. ст.) — норма..
• Обращала на себя внимание диффузная сухость кожных покровов..
• Руки и ноги были холодными, присутствовала пастозность (без возникновения ямки при надавливании) на ногах и периорбитальный отек..
• Неврологический осмотр выявлял слабость проксимальных мышц верхних и нижних конечностей..
• Не выявлено припухлости суставов, объем движений всех суставов сохранен полностью..
Детским ревматологом были проведены исследования, в результате которых выявлено:.
• повышение креатинкиназы (КК) (2039 Ед/л),.
• нормальная электромиограмма..
Ревматолог предположил наличие системной склеродермии (СС) и назначил напроксен и блокаторы кальциевых каналов. Улучшений не было. К детскому эндокринологу пациентка была направлена в связи с обнаруженным увеличением щитовидной железы..
При оценке функции щитовидной железы было получено:.
• повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) >100 мкЕд/мл (0.35–5),.
• снижение св. Т4 • антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) присутствовали в высоких титрах (201 МЕ/мл)..
• УЗИ картина соответствовала тиреоидиту. На основании этих данных установлен диагноз аутоиммунного тиреоидита (Тиреоидит Хашимото).
Случай 2.
• 17-летняя пациентка была госпитализирована из-за возникшего кашля, боли в груди, одышки и вздутия живота..
• При физикальном обследовании: рост 140 см (-3.5 SD) и вес был 43 кг (-2 SD). Выявлена низкорослость..
• Пациентка бледная и заторможенная. По шкале Глазго 11 баллов..
• Обращала на себя внимание выраженная одышка и синюшность кожных покровов..
• Насыщение крови кислородом составляло 65%, частота дыхания 24/мин, и пульс 120/мин..
• Выявлена гипотония (80/60 мм.рт.ст.) и субфебрильная температура (37.4°С)..
• Сухость слизистых оболочек, кожных покровов, редкие волосы и увеличение щитовидной железы..
• При аускультации: глухость сердечных тонов..
• На рентгенограмме органов грудной клетке — расширение границ сердца..
• На эхокардиографии — массивный выпот в перикарде..
Пациентке выполнена срочная пункция перикарда, удалено 1000 мл жидкости..
• Исследования крови, в том числе общий анализ крови, СОЭ и серологические маркеры вирусных возбудителей и аутоиммунных заболеваний — в пределах нормы..
• После пункции перикарда гипотония не прошла..
Функция щитовидной железы:.
• увеличение ТТГ >100 мкЕд/мл (0.35–5), • снижение св.Т3 до 0,9 пг/мл (2.3–5) и снижение св.Т4 • антитела к тиреоглобулину (87 МЕ/мл) и анти-ТПО (860 МЕ/мл) были положительными..
• УЗИ картина соответствовала тиреоидиту..
Случай 3.
 17-летняя пациентка с синдромом Дауна обратилась в детскую поликлинику в отделение кардиологии с отеком вокруг глаз и диспноэ во время сна..
• Рост 143 см, вес 50 кг..
• Костный возраст 16 лет..
• Частота сердечных сокращений (76 уд/мин), частоты дыхания (20 в мин), артериальное давление (100/65 мм.рт.ст.) и температуры тела (36.8°с)..
• Эхокардиография выявила, экссудативный перикардит превышает 1 см..
• По результатам лабораторных исследований, ТТГ был повышен >100 мкЕд/мл (0.35–5), св.Т4 снижен • Антитела к щитовидной железе боли положительными..
Обсуждение.
 У всех описанных пациентов диагностирован тяжелый гипотиреоз..
 Обращает на себя внимание большое разнообразие клинических проявлений (экссудативный перикардит, ревматические симптомы, симптомы заболеваний опорно-двигательного аппарата)..
 Двое пациентов предъявляли кардиальные жалобы, один — жалобы, связанные с опорно-двигательным аппаратом..
 У всех пациентов исходно не подозревали наличие гипотиреоза. Пациенты с гипотиреозом могут иметь жалобы, связанные с мышечной дисфункцией, такие как слабость, утомляемость, мышечная боль, ригидность или судороги..
 Эти симптомы считаются связанными с длительным гипотиреозом..
 Но такие пациенты могут быть ошибочно отнесены к страдающим заболеваниями соединительной ткани, как в случае 1..
 Однако, у них отсутствуют серологические доказательства наличия ревматического заболевания и ответ на проводимую терапию. При тяжелом гипотиреозе может повышаться уровень КК ( • В 3 случае были минимальные признаки экссудативного перикардита..
 Заболеваемость гипотиреозом у пациентов с синдромом Дауна высокая..
 Минимальные признаки экссудативного перикардита часто встречается в случаях сочетания синдрома Дауна с гипотиреозом. .
При гипотиреозе накопление жидкости в перикардиальном пространстве происходит, как правило, очень медленно. Поэтому массивный экссудативный перикардит встречается редко..
 Во случае 2 пациентка поступила в отделение неотложной помощи с одышкой и измененным сознанием. На эхокардиографии, была диагностирована массивный выпот в области перикарда..
 При поступлении функция щитовидной железы не оценивалась, поводом для ее исследования послужила длительная гипотония..
Наиболее распространенное и известное проявление гипотиреоза у детей это низкорослость..
 Правильно собранный анамнеза и тщательное физикальное обследование облегчает постановку диагноза..
 Замедление роста является важным признаком для диагностики гипотиреоза..
 При наличии сложных проявлений, особенно связанных с недостаточностью роста, в первую очередь должны проводиться функциональные тесты, направленные на оценку работы щитовидной железы..
Источник:.
1. Ersoy B, Seniha KY, Kızılay D, Yılmaz M, Coşkun Ş. Diagnostic difficulties by the unusual presentations in children and adolescents with Hashimoto thyroiditis. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism. 2016;21(3):164-168. doi:10.6065/apem.2016.21.3.164. 

зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии

Rambler's Top100 Каталог@MAIL.RU - каталог ресурсов интернет
Количество просмотров материалов
1336850